双相障碍共病强迫症的药物治疗：证据回顾 | 文献述评

医脉通导读

本项研究可能是首项专门探讨成人双相障碍共病强迫症（BD-OCD）药物治疗的系统综述。

基于现有证据，针对BD-OCD患者，或应首先考虑心境稳定药物治疗，包括传统心境稳定剂及非典型抗精神病药；对于双相 I 型躁狂共病OCD的患者，可考虑谷氨酸能调节剂（如美金刚、托吡酯）增效治疗。5-HT再摄取抑制剂在此类共病患者中的成功应用似乎较少。

考虑到本项综述的局限性，上述结果应谨慎解读。未来有必要围绕此课题开展大规模的对照研究，而目前尚未被常规用于治疗BD及OCD的药物（如谷氨酸能调节剂）有望在未来的治疗中扮演重要的角色。

双相障碍（BD）共病强迫症（OCD）的现象很常见：一项meta分析显示，BD患者一生中共病OCD（BD-OCD）的比例为10.7%。近年来有学者对共病的概念提出了挑战，认为共病并不意味着两者一定均为独立的诊断实体；但本文沿用了共病的传统定义，即BD与OCD同时存在并各自满足诊断标准。

BD-OCD的治疗颇具挑战性。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）是OCD的一线治疗，但却可能与双相障碍患者心境不稳、转躁及快速循环相关，尤其是高剂量长期治疗时；事实上，SSRI用于治疗OCD时往往剂量较高且治疗时间较长。数据显示，BD-OCD患者的转躁风险是未共病OCD的BD患者的2倍以上。非典型抗精神病药通常可有效治疗BD，同时也用于治疗难治性OCD；另有在SSRI或氯米帕明的基础上联用抗癫痫药（如丙戊酸盐）增效治疗难治性OCD的报道。

越来越多的证据显示，对于BD-OCD患者而言，OCD病程与心境发作关系密切，而双相障碍的不同时相也增加了BD-OCD药物治疗的难度，进而可能需要开展高度个体化的治疗。然而，目前有关BD-OCD治疗的文献相当有限，且未确立标准的治疗手段。

研究简介

为评估现有药物针对BD-OCD的有效性，意大利佛罗伦萨大学Vitor de Mello Netto博士及其合作者开展了一项系统综述，对质量较高的证据进行了全面回顾。本项研究发表于9月的J Psychiatr Pract.。

简言之，本项研究基于PRISMA声明开展，对主流数据库中的相关实验性及观察性研究进行了检索；受试者均为18岁及以上患者，明确诊断为BD与OCD共病；治疗干预措施包括心境稳定剂、抗抑郁药、抗精神病药单药或联合治疗等；治疗转归包括心境症状的改善、强迫症状的改善及不良反应，使用YMRS、HAM-D、Y-BOCS等评估。

研究发现

研究者从266篇题录中筛选出7项研究，包括4项个案报告、1项前瞻性队列研究及2项随机对照研究。研究主要发现如下：

个案报告

4项个案报告共纳入了7名患者，年龄21-48岁。以下治疗方案对7名患者有效：阿立哌唑+锂盐（2例），阿立哌唑+丙戊酸盐（1例），双丙戊酸钠（1项），拉莫三嗪+双丙戊酸钠（1项），氟伏沙明+奥氮平（1项），拉莫三嗪+哌甲酯+氯米帕明（1项）。研究观察期为6周至6个月不等。

总体而言，这7例患者的疗效较好，但毕竟属于未设置对照的病例，且因果关系难以确定。

前瞻性队列研究

本项研究2014年于澳大利亚开展，共纳入了24名双相 I 型（BD-I）共病OCD的患者，其中13人被分入传统心境稳定剂组，使用碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平中的一种或多种治疗；另外11人被分入抗精神病药组，使用奥氮平单药治疗或奥氮平+另一种传统心境稳定剂，观察期24个月。

结果显示，两组患者的心境症状并无显著差异。中位临床治愈（定义为YMRS总分≤12且HAM-D21总分≤8）率方面，传统心境稳定剂组为11（IQR 0-28）%，而抗精神病药组为0（IQR 0-44）%。

随机双盲对照研究

两项研究分别于2014年及2017年开展，具有较高的同质性：

第一项研究纳入了33名18-30岁BD-I躁狂发作共病强迫症状（Y-BOCS>17）的患者，将其随机分入托吡酯+锂盐+奥氮平+氯硝西泮组（n=17）或安慰剂+锂盐+奥氮平+氯硝西泮组（n=16），治疗4个月。结果显示，前一组患者的强迫症状改善更显著，达到充分有效（Y-BOCS总分下降> 34%）的比例显著高于后一组（52.9% vs. 12.5%, RR: 4.24 [95% CI:1.07-16.70]; P = 0.0392）。

第二项研究纳入了38名18-60岁BD-I躁狂发作共病强迫症状（Y-BOCS>17）的患者，将其随机分入美金刚+锂盐+奥氮平+氯硝西泮组（n=19）或安慰剂+锂盐+奥氮平+氯硝西泮组（n=19），治疗4个月。结果显示，前一组患者的强迫症状改善更显著，达到充分有效（Y-BOCS总分下降> 34%）的比例为78.9% ，而后一组为36.8%。

图1 森林图：汇总两项随机对照研究后的充分起效率（A）及不良事件（B）情况（Netto VM, et al. 2020）

针对两项研究的汇总分析显示，在常规心境稳定剂治疗的基础上联用谷氨酸能调节剂（托吡酯或美金刚）增效治疗或有助于改善BD-I躁狂患者的强迫症状，包括提高充分起效的患者比例（RR: 2.62, 95% CI: 1.45-4.74; I²=0%）。与此同时，谷氨酸能调节剂增效治疗并未带来更多的不良反应（RR: 1.26, 95% CI: 0.53-3.01, I²=0%）。

结论

本项研究可能是首项专门探讨成人BD-OCD药物治疗的系统综述。基于现有证据，传统心境稳定剂（如丙戊酸盐）在BD-OCD的治疗中得到了重视，而非典型抗精神病药也可能有效。此外，谷氨酸能调节剂作为增效治疗也可能为患者带来获益。相比而言，5-HT再摄取抑制剂在此类共病患者中的应用似乎较少。

作者指出，针对BD-OCD患者，或应首先考虑心境稳定剂治疗，包括传统心境稳定剂或非典型抗精神病药联用；针对双相 I 型躁狂患者，还可考虑谷氨酸能调节剂（如美金刚及托吡酯）增效治疗。然而，考虑到本项综述的局限性，上述结果应谨慎解读。

未来有必要围绕此课题开展大规模的对照研究，而目前尚未被常规用于治疗BD及OCD的药物（如谷氨酸能调节剂）有望在未来的治疗中扮演重要的角色。

文献索引：Netto VM, Flores CA, Pallanti S. Pharmacological Treatment for Comorbid Bipolar Disorder and Obsessive-Compulsive Disorder in Adults. J Psychiatr Pract. 2020;26(5):383-393. doi:10.1097/PRA.0000000000000499

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